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毒家辟谣7深八肉毒毒素差异化联合
有关肉毒毒素的“联合治疗”，一直以来都是被毒界的研究者热议不断的话题，联合治疗方案可谓是一把双刃剑，用的对了即是双赢，用的不对便是灾难。
那些关于“瘦脸除皱和瘦腿是否可以同时打？全脸除皱里，有没有不适合用肉毒毒素的部位？做激光的顾客，想打肉毒毒素，应该间隔多久？”等问题的答案，读完本期观点，你会一目了然。
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肉毒毒素btxa
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SerenaNie
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通常我们所谈到的肉毒毒素的“联合治疗”，其范围非常广，可以大致分为美容领域和治疗领域。今天，笔者就先和大家一起分享下美容领域的肉毒毒素联合治疗涉及到的三个方面。
01
肉毒毒素同一天内不同注射部位的联合
Q1：有同道在后台问“瘦脸除皱和瘦腿可以同时打吗？”
一句话代表了中国特色的求美者。
同样，这句话的反面，也代表了中国特色的“绝不”求美者。
“我想等到我50岁，皱纹/眼袋/斑特别明显的时候，一次性把这些都做了。”
临床中遇见这两类患者，都让医生们头大。
先回答这位同道的问题，理论上，瘦脸除皱和瘦腿可以同时打。
知道你想问的是，同一天治疗，最大可以打多少剂量，怕打得多了，万一患者有不良反应怎么办？
你的担心是对的。
我们来算一下，同时打的剂量范围。
按高一点的剂量算，除皱U，瘦脸U，瘦腿U/单腿，一共U。
按照低一点的剂量算，除皱+瘦脸U，瘦腿U/单腿，一共U。
U，已经是不低的剂量了。
而U，更是中国成人肢体痉挛指南推荐的最高剂量。
现在笔者给实践中的建议方案：
A方案：初次打肉毒毒素的患者，不建议同时打瘦脸除皱和瘦腿，建议同时打瘦脸和除皱，一共不要超过U。为什么？你怎么知道这个患者对肉毒毒素的应答如何？机体也是需要一个对肉毒毒素适应的过程的。前面我们已经非常明确了，单次打的剂量太大，容易造成以下风险：中毒、产生抗药性、患者不适。
那么对于一个Virgin的患者，就更加不要第一次上来就给大剂量和多项治疗。
B方案：已经有过肉毒毒素注射经验的患者，可以同时打，建议单次剂量不要超过U（除皱+瘦脸U，瘦腿U/单腿，一共U）。同时，加强随访，注射后至少让患者观察30分钟后离去。注射后的次日，第三日，第七日建议患者随时观察是否有不适。
医生们可能要问，
这是顾客要求的/咨询开的单/业绩压力大，我有什么办法？
笔者想说，正因为你是医生，你有自己完整的思想体系，怎么可以被顾客带跑了呢？万一患者出事了，赔钱事小，麻烦事大啊。这方面的原则一定不能动摇。即使患者打6支，你可以收入翻倍，你也一定不要动摇，除非你爸是李刚。
如果我们想留住这个类型的Virgin患者，笔者有一招，大家不妨一试：
问这个患者：亲爱的，为什么你一定要在同一天打完呢？是不是有什么重要的原因？
患者的回答多半是：我下个月要结婚/我前男友下个月要结婚给我发请帖了/我平时工作太忙没有时间/我从外地赶过来，来一次不容易/早点打完回家我要遛狗/我怕麻烦/我大姨妈很快就要来了/我就是想很快变漂亮blablabla...
当你得到真实的答案的时候，就可以自行判断了：
对那些因为要“出席人生重要场合”和“外地赶过来”的Virgin患者，你就可以劝服对方，先把脸变好看了，瘦腿可以留着4-6个月后。先留着健康的身体和美丽的脸蛋，出席完这些场合后，再回来继续变美。不然万一真的有什么不适，耽误了患者出席人生重要场合，你吃不了兜着走了……
对那些“平时太忙”的Virgin患者，一般这话都是借口了，谁工作不忙啊。归根结底是怕麻烦。女人想变漂亮，随时都可以挤时间的。“忙”跟“丑”，“忙”跟“胖”，“忙”跟“老”，选哪个划算？
面子工程先，瘦腿可以等下一次。并且你可以承诺给他们一些折扣或者优惠，那么他们心情也舒服一些。真的义无反顾一定要打，请签知情同意书。
笔者也知道，给的建议很苍白。现实生活中，多半是会依客人的要求全部打完的，只是真的不要忘记签知情同意书和保持密切随访。
这里只有一类患者，你要特别留意，就是当你问他们原因，他们重复表达“我就是想很快变漂亮”，却又拒绝告诉你真实原因的患者。国外有个概念叫“Patientsnottotreat”，请注意，当一个人贪靓无度到可以不顾安全，这类患者的心理往往是不健康的，这样的患者大部分都是因为人生遭遇了重大的变故，想改变人生的处境，却错把赌注都压在整形上了。
笔者曾经就遇见过一个这样的患者！
年真是个多事之秋，这一年的元旦，笔者通过小学同学认识了才貌双全的成功女性，且叫她钻石姐吧。
钻石姐出身金融圈，投行华尔街精英，朋友圈晒的都是世界各地的风景美食，满满正能量和职场干货。老公系娱乐圈内小鲜肉一枚，笔者认识她的时候，她刚刚生完孩子，产假没休完就跑回去上班了。
和钻石姐的见面约在了Friday的外场，借着昏黄的月光，卧槽，见光死了好不好。很难把眼前的这个“双下巴中年微胖有斑头发干枯”的女性跟朋友圈里的小麦肤色的“黑富美”联想在一起。
她倒是很直接，上来就问，XX啊，我想减肥抽脂隆胸，再做一个隆鼻，我大概有2个星期的年假，不知道能不能帮安排一下。
笔者瞬间呵呵了，你是雅典娜吗？抽脂隆胸隆鼻一次性做完，还只能有2个星期的休息时间？但还是耐心给解释了，手术风险，还有恢复的时间。期间她很不耐烦，不停打断，还不停在抖脚，偶尔她对笔者说的感兴趣，她会直视笔者，还咬手指甲。
笔者现在回想，当时这些真的是线索，蛛丝马迹的，而笔者当时处于“一孕傻三年”的时期，完全没有发现她的不正常。笔者把这些都归结于“投行工作压力大，焦虑是正常的”。
“那你说吧，我只有2个星期，但是我一定要尽快恢复到以前的样子，我怎么做好？钱好商量的。你看我，我的腿这么结实，愁死了。”
“想瘦腿可以打肉毒毒素的，不一定要抽脂呢。你只有2个星期，我建议就不要手术了，做做微整形吧。”
“那打了瘦腿多久腿能瘦啊？要打几次？打多少？我下巴这能瘦不？”
“打一次就成，一般都是两瓶么，每条腿一瓶。嗯，每个人情况不同，最少1个月，一般都是1-2个月，能明显看见瘦下来的效果。”
“那我打6瓶，能快点瘦吗？”
“……”（不知道该如何回答）
之后基本上对话都是这样的套路，每次笔者提议一个项目，钻石姐都特别看中“多打/多出钱能不能快一点”。
到后来笔者都要崩溃了，最后笔者直说了，能力不足，帮不上忙，飞也似地买单回家。
那次之后，钻石姐很快如愿以偿，在她强烈的要求下，医院一次性做完了抽脂隆胸隆鼻（想想就疼），从她发笔者的照片看，效果还不错。
三个月后，钻石姐告诉笔者，她又做了双眼皮，开眼角，手臂抽脂，隆下巴，私密整形。
再后面就是冬天了，钻石姐要求做腹壁整形手术（这里科普“腹壁整形”手术，其实就是让你回到“少女的马甲线”，真的是有效果的），也就是在这次，钻石姐意外出事了。
因为她家里的背景和她老公的身份，所有相关报道都被删了。
原来，钻石姐的老公比她小6岁，因为拍戏，常年不在家，几次出轨不同剧组的女演员，钻石姐又有严重的产后抑郁症，常年处于精神压力巨大的状态。只要一爆出她老公的花边新闻，她就忍不住想做整形。
怪不得她当时对我说“我想尽快变漂亮”。
想想真的是很唏嘘。为了挽回老公对她的感情，寄希望于整形手术变美，也是醉了。男人的心如果不在了，整形能挽回吗？整形和变美，是为了让自己开心啊。钻石姐的小鲜肉老公，再婚了，有戏上了，越来越红，钻石姐却不在了。
由来只有新人笑，有谁听到旧人哭。
笔者虽然不喜欢她，但是如果当时多问一句“你为什么一定要很快变漂亮啊”，结局会不会不一样？
如果真的是笔者带着去动手术，出事了，笔者一辈子都会良心不安。
这就是中国特色的求美者。要么不做，一做就做很多。曾经有一份著名的第三方公司出的求美者调研报告称“中国的求美者，第一，经济实力雄厚；第二，不介意花大价钱追求品牌效应”。翻译过来就是“有钱+很傻”。的确，像钻石姐这样站在金字塔尖的人，花钱买的不是美丽，不是青春，而是回忆。回忆是无价的，所以，掏钱！还好金字塔尖的人不多。
在笔者眼里，肉毒毒素在美容领域最大的作用，不是消除皱纹，而是预防皱纹。少量的肉毒毒素，适度的保养，不过度，不上瘾，岁月静好的模样，才是美的标准。
而中国特色的求美者，往往要等皱纹已经明显得不能再明显了，再去解决问题。要知道，防患于未然，就像是处理并发症，最好的办法就是“最大程度去预防并发症的出现”，而不是发生了并发症，来想最好的解决办法。
还有一个中国特色是，“我现在先不做，等过几年一次性把所有问题都做掉”。殊不知，一次性解决所有问题的成本、代价、需要忍受的痛苦以及承担的风险，比“平时一点点有规律的保养”高太多。不要贪图“方便和省事”，人生不是天生，变美没有捷径可走，衰老无法逆转，只能延缓。
Q2：全脸除皱里，有没有不适合用肉毒毒素的部位？
这个问题赞的，笔者回答，有，还不止一个，而笔者的观点一贯惊为天人。
笔者认为：鼻唇沟、露龈笑不适合单独用肉毒毒素治疗。
这里涉及一块肌肉，叫“上唇鼻翼提肌”。
的确，肉毒毒素注射在上唇鼻翼提肌，能改善鼻唇沟和露龈笑。
乍一看，鼻唇沟变浅了么，静态的时候效果很明显啊。
但是，一做表情就悲剧了，不对称太明显。而且你们有没有发现，人中柱变长了，嘴唇变薄了，这是非常显老的。
因为中面部很多肌肉是止于口角的，故很难把控“对称性”，笔者不建议中面部打肉毒毒素。
另一个例子是露龈笑，看下图：
的确，露龈笑改善了，鼻唇沟变浅了，但是，哪个更好看呢？哪个笑容更有感染力呢？
各位看官可以自行判断。
02
肉毒毒素与激光的联合治疗
想深刻理解肉毒毒素和激光联合应用，要综合考虑两个客观情况。一是激光的特点（如何作用的），二是时间的选择。
为什么要联合治疗，一定是为了某种获益。总结为：促进伤口愈合+延长激光在除皱方面的维持时间。
激光治疗后，皮肤需要一个愈合的过程，如果皮肤上的肌肉经常地运动，就会影响愈合，就像伤口我们老去动它，它就不好愈合甚至会留疤，肉毒毒素可以放松肌肉，减少肌肉运动，可以促进激光治疗后更好地愈合，还能减少疤痕的形成。
另一方面，新生的皮肤也会因为肌肉的不断运动也会再次形成皱纹，联合肉毒毒素可以防止新生皮肤再次形成皱纹。
大多数激光治疗都按照疗程来，因此需要经过一系列的治疗，患者会随着时间的推移看到效果。相比而言，肉毒毒素注射的结果更快更直接，所以timing很重要。
很多人都很纠结时间的问题。
“到底是肉毒毒素先打还是激光先打？”
“我有患者一定要同一天打完，怎么办？”
“文献上/厂家推荐，提前2周打肉毒毒素，但是万一顾客跑了怎么办，不回来怎么办？”
肉毒毒素和激光，发挥作用的原理和机制都不一样，不需要纠结这点。
时间选择只是一种技巧罢了，技巧是为了临床实践服务的。
只要二者在作用机制和通道上不互相干扰，就不用纠结他们的联合治疗发生的顺序。
Q3：做激光的顾客，想打肉毒毒素，应该间隔多久？
答案是：肉毒毒素在激光前后都可以发挥作用。
如果患者依从性很好，那么最好提前1-2周注射肉毒毒素；
如果患者属于已经打了激光了，又被开发了肉毒毒素/突然自己想打肉毒毒素，那就是要分情况了。
主要还是看激光的作用方式，是不是会有表皮剥脱这个过程。
全球著名印度皮肤科医生VicANarurkar推荐：
非剥脱性激光（如光子嫩肤，OPT，M22）等表皮置换后-等待24小时后进行肉毒毒素注射；
剥脱性点阵激光（如像素激光、CO2激光，饵激光）就要等皮肤完全重生后（一般3至5天），再进行肉毒毒素注射。
Q4：肉毒毒素跟激光治疗可不可以在同一天进行呢？
答案是可以。
根据VicANarurkar的经验，射频、IPL、血管雷射等都可以在同一天进行。推荐先做激光治疗，然后等面部不热不红了（30-60分钟），就可以注射肉毒毒素。
此外，肉毒毒素还可以联合半导体激光脱毛来治疗腋下多汗症，方法是第一次脱毛后即刻局部注射。
题外话，笔者不建议东方人做高频高能量的激光，原因是东方人皮肤细腻，比较薄，做了多次激光和彩光之后，皮肤容易变得更薄。（笔者你真多事，叨逼叨没完）
Q5：超声刀做了还能打肉毒毒素吗？
已经不怎么火的过气了的超声刀，是采用超音波能量，深层穿透至SMAS层，产生近万个凝结点，令胶原蛋白产生立即的收缩和刺激胶原大量新生和重组，构建全新的胶原蛋白纤维网，从而从皮肤底层给肌肤增强弹性。说白了还是个灼伤后的疤痕原理。
超声刀是的效果不是即刻就产生的，因此同理，肉毒毒素在超声刀前后都可以发挥作用。只要不是打完肉毒毒素立刻就打超声刀，后者做完超声刀即刻注射肉毒毒素，待红热褪去后，就可以注射。超声刀能量大，估计要多坐会儿。
03
肉毒毒素与美塑疗法的联合治疗
水光针里加肉毒毒素。其实懂的人都知道，水光针卖的是个概念。
说水光针补水嫩肤美白紧致控油都有很好的效果，笔者是深信不疑的。
但是说水光针能维持3个月的，笔者只想阴险地说一句“你不加肉毒毒素试试能不能”。
拜托，你以为水光针里含了玻尿酸，所以水光针能维持3个月。却不知道，水光针里面的玻尿酸是非交联的玻尿酸啊，48小时就代谢了亲。真正维持时间一定有肉毒毒素的一份功劳好不……如果不加肉毒毒素，水光的效果活不过1个星期……
Q6：水光针里加肉毒毒素可以使得美白补水的效果更强吗？
Q6来自咨询师粉丝的提问，笔者私聊后感觉问题比较大，但是仍然佩服坊间传闻的能量。
笔者：如果想达到美白的效果，可以加VC，或者传明酸等。
粉丝：不对，因为肉毒毒素里含人血白蛋白，人血白蛋白，对紧致皮肤，美白，控油都有很好的效果，你再查查文献。
笔者：您这问题哭笑不得。美白靠的不是肌肉收缩，补水更加不是了。不用查文献。
注意，前方高能，本期科普辟谣的最大爆点出现了！
粉丝：“肉毒毒素的主要成分是人血白蛋白，对紧致皮肤，美白，控油都有很好的效果。水光美肤过程中，可以使皮肤的角质层和真皮层完全打开，使皮肤对人血白蛋白的吸收能力培增，使每一寸皮肤都能体会到肉毒毒素带来的美白紧致效果。”
笔者表示心塞……从什么时候开始，肉毒毒素的主要成分变成人血白蛋白了？
肉毒毒素的作用机制是放松肌肉，添加肉毒毒素可以控油缩毛孔紧致皮肤，还说得过去，因为肉毒毒素对竖毛肌有影响，也可以减少皮脂腺的分泌，从而达到缩小毛孔，控油紧致的效果。
但是肉毒毒素可以补水？嫩肤？美白？
颤抖着查阅文献：人血白蛋白的适应症是“失血创伤、烧伤引起的休克；脑水肿及损伤引起的肺压升高；肝硬化及肾病引起的水肿或腹水；低蛋白血症的防治；新生儿高胆红素血症；用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征，是要靠是静脉滴注或静脉推注药物。肉毒毒素不是肌肉注射么？
再说了，就肉毒毒素里那点作为赋形剂的量。
Q7：肉毒毒素的最佳水光针配比是什么？
说到水光，就容易想到Woffles大大的Micro-botox疗法，原理其实很像。Micro-Botox用7ml稀释肉毒毒素，全脸微滴注射。
肉毒毒素的水光针配比推荐方法是依据患者需求而调整的，因此没有最佳，只有最合适。默认咱们注射2ml的水光混合溶液，全面部注射。笔者认为每2ml中合理的肉毒毒素含量在10-15U之间，个别角质层较厚毛孔粗大的患者可以适度增量至20-30U。如果还需要在颈部注射，那可以再追加。
Q8：打了加了肉毒毒素的水光针后，多久可以打瘦脸？
理论上，单次水光里的量已经超过10U，并且水光要1月打1次，因此建议第一次打水光就同时注射瘦脸。如果第一次没有打瘦脸，请在末次打水光之日的90天后，注射瘦脸针。
Q9：水光针真的是连续打3次之后，只需要每4-5个月打1次保养吗？
答：又来了……
之前是国产肉毒毒素被误会是“连续打3次，效果就是永久的”，现在变成水光针了。
笔者怀疑是同一拨人在做市场教育吗？
这个说法笔者不敢苟同，也不想解释了，仔细想想到底是什么东西延续了水光针的作用时间吧。我只想说：市面上营销方式五花八门，不是每个顾客的水光针里都有加肉毒毒素。那些“38元一次水光，水光包年”的活动的水光针，维持时间真的能到4-5个月吗？
以下干货来自笔者查阅的文献，分别是肉毒毒素与其他美塑疗法的联合应用：
Q10：肉毒毒素联合曲安奈德治疗增生性瘢痕
方法：瘢痕皮肤表面涂利多卡因，麻醉1h，乙醇消毒，多点注射肉毒毒素，1U/点，间隔1cm；2周后瘢痕局部注射曲安奈德液，2mg/cm2，1次不超过50mg。
Q11：肉毒毒素与曲安奈德联合应用治疗良性咬肌肥厚
糖皮质激素可使骨骼肌蛋白合成减少、分解增加，与肉毒毒素协同作用促进咬肌的萎缩，二者的联用有效地缩短了单独注射肉毒毒素的起效时间，同时也解决了曲安奈德治疗咬肌肥大效果不能持久的问题。
方法：咬肌两侧分别注射50U肉毒毒素和10mg-20mg曲安奈德，起效快，可维持１２月左右。对于“婴儿肥”特征的脸型，联合肉毒毒素与磷脂酚胆碱即溶脂针对面部进行多点注射。
Q12：肉毒毒素联合PRP(富含血小板血浆)
方法：每10ml全血提取出2ml富含血小板血浆,抽取入1ml的注射器,采用34G的注射针头将PRP注射于顾客需要改善的皮肤部位,通常注射于皮肤的真皮浅层，采用线性或者点刺的注射手法。注射完成后,即刻用生理盐水稀释肉毒毒素，对存在动态皱纹的眼周、眉间、前额进行常规注射，每点2-3U，总剂量不超过50U。
Q13：肉毒毒素和卵磷脂注射溶脂联合应用修改面部轮廓
方法：患者取仰卧位，嘱患者反复咬牙和放松，观察并标记患者的咬肌最肥厚点（下面部最突出点）以及咬肌的轮廓。每侧注射50U，若患者两侧脸型不对称可做相应调整注射剂量。注射时，嘱患者咬紧牙关，在咬肌膨隆最明显处垂直进针直达肌肉，行扇形注射，或者在咬肌膨隆最明显处行第1点注射，注射总量的50%-60%，在其斜后上方或下方1cm处做第1点注射40%-50%，注射范围不应超过咬肌轮廓，注射速度要缓慢、均匀，注射后适当轻轻按压，不做局部按摩；选用1ml注射器将注射溶脂液注射于面颊部皮下脂肪中，每侧选择8-10个点注射，点点之间距离1-1.5cm，每个点0.3-0.5ml，每10天射1次，连续注射1-2个月为1疗程，根据患者个体情况注射1-2个疗程。
今天的分享就到这里，我们下期肉毒毒素”联合治疗“分享见！
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