痤疮一览

一.定义

??痤疮是一种具有遗传背景的毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病。常见于青少年及青年人群，其中男性更为严重。青春早期为初始发病的高峰期。男性患者常在二十几岁逐渐缓解。女性患者可能比男性患者持续时间更久，可持续至30-40岁。痤疮只在雄激素存在的情况下才会发生，其发病通常是由于毛囊皮脂腺单位对循环雄激素的敏感性增加，很少是由雄激素的水平所引起。痤疮的皮肤病变包括：

??·因雄激素作用而诱发的毛囊皮脂腺单位中皮脂产生过多。

??·毛囊皮脂腺导管的过角化，伴随角栓的形成。

??·痤疮丙酸杆菌的大量产生。

??·产生炎症反应。

??皮损好发于面部、颈部、胸部、肩部及上背部（皮脂腺分布最为旺盛的部位）。粉刺[闭口的粉刺；开放的（黑头）或闭口的（白头）]、脓疱和丘疹是明确诊断所具备的皮损。如果患者仅有脓疱而无粉刺，很可能不是痤疮——取组织做培养，重新考虑诊断。

二.皮脂腺生理

??皮脂腺是全浆分泌腺，无腺腔，细胞分解即成其分泌物，内含大量皮脂，除掌跖、指（趾）屈侧外，分布全身。常见有三种：

1.?附属于毛囊者

这种皮脂腺开口于毛囊，与毛发共同构成毛皮脂腺系统。

2.?与撬毛有关者

为一种较大而复杂的腺体，其排泄管可通过毛囊开口于皮肤表面。

3.?与毛发无关者

见于口唇，男女生殖器（龟头，包皮内侧，大阴唇内侧，小阴唇，阴蒂及其包皮）及乳晕等处。故有称之为独立皮脂腺者。

??皮脂腺在人体各部分分布不同。头皮、颜面（前额、鼻翼、颊等）最多，躯干则以中央部位较多（上述部位再加上腋窝，外阴部总称为皮脂溢出区）。四肢尤以胫前最少。掌跖及指（趾）屈侧则无皮脂腺。皮脂腺无论其与毛囊是否相连，其组织结构基本相同，均可分为腺体及排泄管等两个部分。

1.?腺体

??由多层细胞组成，呈泡状，其周围有一薄层的基底膜。成熟的腺体中央细胞内有大小均匀的脂滴，核小居中，愈向周围的细胞所含的脂滴愈小。腺体最外一层的细胞为低的立方体形。依其不断的增殖以代替中央分解的细胞。

2.?排泄管

??由复层鳞状上皮组成，向下与毛囊的外根鞘相连；向上则与表皮的基底层细胞连接，独立腺体则与表皮粘膜的基底膜的基底细胞连接。

三.病因

??痤疮认为是一种多基因性遗传性皮肤病，家族中常有相同疾病。

??内分泌紊乱特别是雄激素分泌亢进是使毛囊口角化与皮脂分泌增加的主要原因。皮脂淤积于毛囊内，受到厌氧细菌的棒状杆菌，白色葡萄球菌与卵圆糠孢子菌等微生物的作用，特别是棒状杆菌的作用，使皮脂中甘油三酯类物质由于脂肪酶的水解作用而产生游离脂肪酸。另外痤疮病人皮肤也可产生脂肪酶，使皮肤中游离脂肪酸增加。这些游离脂肪酸可刺激毛囊产生炎症，甚至可使毛囊壁破裂，使皮脂、角质物质、游离脂肪酸、棒状杆菌等进入毛囊周围而发生深部毛囊炎症。

四.症状

??好发于青年与壮年，一般在20岁左右。

??初起皮损可以是非炎症性黑头粉刺，其丘疹的毛囊角质皮脂栓受空气氧化而成黑色，挤压之有乳白色角栓物质排出，另一类是白色粉刺，其皮脂角栓呈闭锁式，不易见到开口处。以上皮损进一步发展可成为丘疹、脓疱、结节、脓肿、囊肿等皮损，溃破成窦道或形成瘢痕。有的还成瘢痕疙瘩损害。由于每个病人的皮损种类不同，又可分成许多类型。

1.?丘疹性痤疮

??主要在面部、胸、背部有红色丘疹性损害，丘疹中央有皮脂角栓可挤出。初起与较轻的病人常只有这类损害。

2.?脓疱性痤疮

??红色丘疹，其上有脓疱可粟粒至豌豆大小，破溃结痂，痊愈后一般不留瘢痕，但较深的脓疱性损害，有的痊愈后可留以瘢痕。

3.?人工性皮炎型

??有粉刺、丘疹或脓疱性损害病人，可能损害不多，但青年人喜美，每当皮损发生，就用指甲摘除或用毛巾擦除损害，结果形成大小不一的紫红瘢痕与色素沉着斑片。以面部的颧部、颊部与前额部常见，其实这类病人，如适当处理或不治疗也可自愈，不留以瘢痕。而由于人工原因造成永久性瘢痕，故称其为人工皮炎型痤疮。

4.?结节性痤疮

??这类病人常是丘疹脓疱性痤疮病人，其中有一个或数个毛囊炎性反应较深，有的呈硬斑，有的呈隆起结节状，豌豆至蚕豆大小不等，或更大。有的破溃后留以瘢痕，有的可自然慢慢吸收，不留瘢痕。少数病人在鼻头部有酒渣性毛细血管扩张性红斑，而在鼻尖部可反复出现米粒至豌豆大小的结节、红肿、疼痛，一般经过治疗，不破溃，慢性吸收而痊愈，不留瘢痕。少数也可溃破，留以萎缩性菲薄瘢痕。在中年或老年糖尿病病人身上容易发生。故这类反复发生鼻尖部结节性痤疮病人，特别是中年、老年人，应注意易发生感染之原因，检查尿糖、血糖与其他慢性消耗性疾病。

5.?囊肿性痤疮

??这类病人主要在面部、背部、前胸部发生深部毛囊炎，呈巨大的硬块，化脓而成脓肿，这些囊肿一般是红肿，疼痛的炎性反应不明显，病程慢性，有的渐渐化脓而溃破流出薄稀黄色液体，或黄色脓液，或是血性稀液，最后形成大量瘢痕。这类损害可发生在各类痤疮的病人，有数个或数十个这样损害。但有的病人除有少量脓疱痤疮外，主要是脓肿性损害发生在面部、背部与臀部等部位。

6.?恶液质性痤疮

??这类病人多在壮年男性发生，其在面、颈背、胸背、腰背与臀部，甚至四肢，均有大量脓疱性痤疮、结节性痤疮与囊肿性痤疮损害，造成很多瘢痕性斑片，有的瘢痕形成瘢痕疙瘩的损害，所以主要是红斑，疼痛不明显的丘疹、结节、脓肿、囊肿瘢痕、瘢痕疙瘩性损害，病程慢性，可延及数年至十余年，难于治疗，可能与慢性消耗性疾病、结核性疾病与病灶感染有关。

7.?瘢痕疙瘩性痤疮

??除上述各型痤疮产生瘢痕可以发生瘢痕疙瘩外，有的病人在前胸部或肩背部发生毛囊性白色粉刺，周围形成大小不一的瘢痕疙瘩，稍有虫爬行感。病程可自限，可发生数片，扩大至一定程度不在扩大。

8.?聚合性痤疮

??是痤疮损害中最严重的一种，主要是结节性、脓肿性与囊肿性痤疮性损害，互相融合、溃破、瘘管，不断流脓液或清稀血水，慢性过程，终致大量瘢痕与瘢痕疙瘩形成，好发于臀部与大腿后上端部。背部也可偶然发生。该类病人也常发生在有病灶感染，或有慢性消耗性疾病的病人。

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五.痤疮严重性分类

1.?轻度痤疮患者

有一些粉刺和丘疱疹，没有瘢痕。损害常局限于额、鼻和下颏部位（颜面T区部位）。

2.?中度痤疮患者

大量的丘脓疱疹和粉刺，伴有一些结节性损害，但没有瘢痕形成。损害侵犯面部的广泛区域，有时侵及躯干部。

3.?严重痤疮患者

伴有结节、囊肿和瘢痕形成，损害局限于面部，但也常侵及躯干部。

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六.西医治疗

??痤疮的治疗是针对其发病过程的不同环节，以下为其序贯治疗。

??·维A酸类药物是治疗痤疮最为有效的药物，计划妊娠，妊娠期或哺乳期女性需避免使用。

??·用于治疗痤疮的抗生素类药物常通过其抗炎活性发挥治疗作用--痤疮并非是一种感染性疾病，而是一种慢性的疾病状况。

??·外用和口服治疗药物对已形成的瘢痕无效。虽然激光用于活动性痤疮的治疗尚缺乏证据支持，但其可用于痤疮后瘢痕的治疗。

??·如果痤疮表现为以下情况，应考虑尽早转诊给专科医师口服异维A酸治疗。

1.重型痤疮（囊肿、结节、严重的炎症反应）

2.瘢痕形成，或患者有严重瘢痕性痤疮家族史。

3.对情感和社交产生显著的负面影响。

轻度痤疮的治疗

??轻度痤疮采用局部治疗，应将药物涂抹于痤疮常侵犯的整个区域，而非仅用于单一皮损部位。

??轻度痤疮的初始治疗，推荐外用非处方药（如过氧苯甲酰霜或凝胶）。

??如果局部非处方药物效果不甚满意，并且痤疮多为粉刺表现而炎症很轻微时，改换为维A酸类外用。

??如果痤疮表现为炎症性丘疹和脓疱并伴有粉刺，则换为局部过氧苯甲酰和维A酸或抗生素类联合治疗。

??局部维A酸类药物使用6周应见症状改善，疗效进一步加强，最长可维持6个月。若阿达帕林或维A酸治疗6周痤疮仍未完全控制，改为局部联合治疗。或采用另一种选择，即局部维A酸治疗的患者在换用局部联合治疗之前，可尝试更为强效的维A酸制剂（如从0.%增加至0.05%，再至0.1%）。

??如果局部治疗不能奏效，继续局部用药并结合口服治疗。

??如果局部用药不能耐受，转为口服治疗。

中度痤疮的治疗

??中度痤疮的起始治疗是口服抗生素。对于女性患者，COCP和/或螺内酯可替代抗生素，或与抗生素联合。

??口服抗生素初始治疗时应结合一种维A酸类外用药或一种局部复合制剂治疗。以粉刺为主要表现的痤疮予以局部维A酸治疗，表现为粉刺和炎症性反应的痤疮则给予外用药联合治疗。

如果有以下情况，应转诊给专科医师口服异维A酸治疗。

1.治疗不能充分奏效或者不能耐受。

2.重型痤疮。

3.痤疮对患者的情感和社交产生显著的负面影响。

重度痤疮建议前往专科医师，药物或配合激光治疗

七.中医内涵

《黄帝内经》：汗出见湿，乃生痤痱。

《素问》：膏梁之人，内脏滞热。痤……皆肺气内郁所为。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。

《诸病源候论》：面疮者，谓面上有风热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者是。

《医宗金鉴·外科心法》：此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑，宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散。

八.病因病机

??活动期常以素体阳热偏盛，肺经蕴热，复受风邪，熏蒸面部而发；或过食辛辣肥甘厚味，湿热互结，上蒸颜面而致。平稳期常因素体阳气不足，升发无力，或因寒湿久困，阳气虚耗，肌肤不荣，疹出不畅；或素体气虚阳虚，推动无力，或因寒湿阻遏，脉动不畅，血瘀内停，郁久成癥；或因脾气不足，运化失常，湿浊内停，痰湿凝滞肌肤而发。

九.中医内治

??本病依据皮损进程可分为活动期与平稳期，活动期总体以热邪实为主，包括肺经风热证和湿热蕴蒸证，治以清热、祛湿；平稳期总体以正气虚为主，包括气虚湿阻证、阳虚证、瘀血证，治以补气、温阳、活血祛瘀等法。

活动期

1.肺经风热证

??皮损以炎症性丘疹为主。丘疹色红，或有痒痛，或有脓疱；可伴面部潮红，口渴喜饮，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔薄黄，脉浮弦滑数。

??治法：疏风清热。

??方药：枇杷清肺饮加减。伴口渴喜饮者，加生石膏、天花粉；大便秘结者，加生大黄；脓疱多者，加紫花地丁、白花蛇舌草；经前加重者，加香附、益母草、当归；疼痛较甚者，加黄连、黄柏、连翘。

2.湿热蕴蒸证

??皮损以粉刺、脓疱为主。颜面、胸背部皮肤油腻，皮疹红肿疼痛，或有脓疱，以鼻部、口周分布较多。伴口臭、便秘、溲黄；舌质红，苔黄腻，脉滑数。

??治法：清热除湿解毒。

??方药：茵陈蒿汤加减。伴腹胀，舌苔厚腻者，加生山楂、鸡内金、枳实；脓疱较多者，加白花蛇舌草、野菊花、金银花；脓成难溃者，加桔梗；排脓不畅者，加生薏苡仁。疼痛明显者，合三黄泻心汤加减；皮损以两颊部为主者，可选用龙胆泻肝汤化裁。

平稳期

1.阳虚证

??皮损以丘疹、囊肿、结节为主。一般色淡红或暗红，质地较硬，多发于两侧颌面部，皮损一般无疼痛感。这类患者往往病程长，经年累月不消退，或常年反复发作，此起彼伏。囊肿者以凹陷性痘痕多见，丘疹、结节者则难以成脓破溃。可伴见形体白胖，肌肉松软，平素畏寒，手足不温，喜热饮食，精神不振，睡眠偏多，舌淡胖嫩，边有齿痕，苔润，脉沉迟。

??治法：扶阳散结。

??方药：阳和汤加减。如见上热下寒之畏寒肢冷乏力，皮肤色红，口舌生疮，齿龈肿痛者，合潜阳丹、封髓丹三方化裁；如阳虚寒凝聚湿化热，症见手脚湿冷，皮损满脸密布，硬而疼痛，间有破溃流脓血者，合薏苡附子败酱散化裁；如阳虚较甚者，手足厥冷，皮损形成硬结，皮色不变者，可合当归四逆加吴茱萸生姜汤化裁。伴囊肿溃口难收者，加当归、黄芪。

2.瘀血证

??皮损以丘疹、囊肿、瘢痕为主。色深红或暗红，质地大多较硬，多发于两侧颌颊部。皮损亦有瘀点、瘀斑、皮下出血，抑或红斑、色素沉着、皮肤粗糙肥厚、苔藓样变、斑块、赘生物等变异表现，按压可有轻度疼痛感。全身可伴见皮肤干燥易起鳞屑，特别是下肢皮肤，甚则肌肤甲错，易生冻疮，舌质黯或有紫点，脉涩。

??治法：活血祛瘀，散结消癥。

??方药：桂枝茯苓丸或当归芍药散加减。偏于邪实者，以桂枝茯苓丸化裁；偏于正虚者，以当归芍药散化裁。实者可加三棱、莪术、水蛭；虚者可加用当归、鸡血藤；兼气滞者，可加用郁金、青皮、木香；兼气虚者，可加用党参、黄芪、白术；偏热者，可加用生地、赤芍、丹参、紫草；偏寒者，可加用桂枝、淫羊藿、路路通等。

3.气虚湿阻证

??皮损以结节、囊肿为主。皮疹颜色暗红，可见脓肿、窦道等交错互结，溃口难收，经久难愈；并伴腹冷腹胀，乏力便溏，食欲不振；舌质胖大，边有齿痕，水滑苔，脉弦滑等。

??治法：益气健脾，除湿化痰。

??方药：参苓白术散合二陈汤加减。伴囊肿成脓者，加贝母、穿山甲、皂角刺、野菊花；伴结节、囊肿难消者，加三棱、莪术、皂角刺、夏枯草。

十.中医外治疗法

1.皮疹较多者可用颠倒散茶水调涂患处，每日2次，或每晚涂1次，次晨洗去。

2.脓肿、囊肿、结节较甚者，可外敷金黄膏，每日2次。

3.皮损色红，肿痛，伴见下肢不温，下元虚寒者，可用肉桂、吴茱萸粉末等量外敷于双侧足底涌泉穴，每日1次，次晨洗去。

（颠倒散：大黄、硫磺等量为末，点水调匀外搽。偏热者，大黄加量；偏油者，硫磺加量；皮肤不耐受、干燥、表皮剥蚀者，减量硫磺，可至2：1比例）

十一.针灸治疗

??肺经风热、湿热蕴蒸者清热化湿，凉血解毒，均只针不灸，泻法。

???处方：以局部和手阳明经腧穴为主。

???阳白?颧髎?大椎?合谷?曲池?内庭

???方义：本病好发于颜面部，取阳白、颧髎疏通局部经气，使肌肤疏泄功能得以调畅；大椎清热泄火，凉血解毒；阳明经多气多血，其经脉上走于面，取合谷、曲池、内庭清泻阳明邪热。

???加减：肺经风热加少商、尺泽、风门清泻肺热；湿热蕴蒸加足三里、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、梁丘清热化湿；痰湿加脾腧、丰隆、三阴交利湿化痰。

??操作：诸穴均常规针刺，泻法；大椎点刺出血，隔日一次。

??面针：丘疹、脓疱、囊肿于皮损中央进针，摇大针孔，使热邪透散，脓液排出；肿痛性结节，于皮损周围平向中心围刺，行泻法，清热镇痛。脓液排出不畅者，可于起针后局部拔罐。

??刺络放血：肺经风热者，后背大椎、风门、肺腧处刺络放血；湿热蕴蒸者，肝腧、胆腧、脾腧、胃腧处刺络放血；瘀血严重者，膈腧刺络放血。

十二.日常护理

??研究表明，进食纯牛奶、甜食、辛辣食物以及有痤疮遗传家族史，压力大是痤疮发生的独立危险因素，而睡眠充足是痤疮发生的保护因素，在具有痤疮家族史人群中上述因素的影响更明显，且排便障碍，出汗，化妆是该人群额外的危险因素。

??故而合理饮食，舒畅心情，保证充足睡眠，避免浓妆，保持排便通畅，避免出汗过多，能够有效预防痤疮的发生与复发。

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