推荐文章丨我院ldquo名医工作室

△第二医院耳鼻咽喉科主任医师、教授廖建春在我院“名医工作室”定期坐诊

今天我们推荐医院“名医工作室”第二医院耳鼻咽喉科主任医师、教授廖建春写的文章《鼻源性头痛之诊断与治疗》。

鼻源性头痛，尤其是非鼻一鼻窦炎所致的鼻源性头痛，其临床症状不典型，常常易造成临床误诊，国际头痛协会(IHS)年虽然对鼻源性头痛作出诊断标准，但临床上对其诊断和鉴别诊断仍然困难，治疗也十分棘手。

鼻源性头痛主要分为鼻一鼻窦炎所致和非鼻一鼻窦炎(黏膜接触点性)所致两类。前者又称为鼻窦性头痛，是指由鼻腔及鼻窦的炎症所引起的头部和面部疼痛；后者是因为鼻中隔和鼻甲之间存在黏膜接触点而导致头痛。

鼻一鼻窦炎所致的鼻源性头痛的病因主要包括过敏反应或鼻一鼻窦感染所致的鼻窦、窦口鼻道复合体组织的充血肿胀、炎症反应或压迫、接触，造成窦口鼻道复合体的阻塞，妨碍通气和引流，尤其是筛漏斗和额隐窝的阻塞，造成窦腔压力增高，可能引起头痛。因此鼻一鼻窦炎所致的鼻源性头痛一般为压力性头痛，尤其是急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作引起的头痛尤为明显。

非鼻一鼻窦炎所致的鼻源性头痛的病因主要因鼻腔解剖变异，导致鼻中隔和鼻甲黏膜接触和鼻窦窦口局部阻塞，包括鼻中隔偏曲、棘突、嵴突，钩突、筛泡和中鼻甲变异，Haller气房等。

鼻源性头痛机理复杂，鼻腔和鼻窦粘膜与骨质结构的变异及炎症均可引起头痛。此类头痛的机理，以往认为主要是由于鼻粘膜受压迫(机械性或气压损伤性)，刺激分布于鼻粘膜的三叉神经，引起反射性头痛。生物化学研究发现，除去甲肾上腺素和乙酰胆碱外，鼻粘膜中尚存在第三种神经介质，即神经肽，称为P物质j。P物质高浓度存在于鼻腔及鼻窦黏膜的三叉神经末梢中，它通过无髓鞘的C神经纤维控制痛觉从鼻腔及鼻窦黏膜的各种受体传入皮层；在这种顺向性冲动的同时，一种逆向性冲动使P物质释放入鼻腔及鼻窦黏膜的局部效应细胞。P物质可以增加毛细血管的通透性，产生神经源性水肿、血管扩张、血浆渗出和分泌物增加，并且释放炎症介质缓激肽，刺激痛觉神经，引起头痛。P物质本身也是最强的疼痛促进者之一，因而，缓激肽和P物质使痛觉神经遭受双重打击。血管改变可能是疼痛的来源，但疼痛的强度被P物质和缓激肽明显地放大了。鼻腔及鼻窦的病变可诱发鼻腔及鼻窦黏膜各种受体释放P物质而引起头痛。

△廖建春教授和我院邹柳凤主治医师在我院名医工作室开展诊疗活动（师带徒）

鼻一鼻窦炎所致的鼻源性头痛，在急性炎症时，其所表现的头痛与慢性炎症时有所不同。急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作所致鼻源性头痛，除了鼻腔脓性分泌物、鼻塞、嗅觉减退或嗅觉丧失和／或发热等症状外，由于病变的鼻窦不同，表现的头痛部位也各不相同：①急性额窦炎，头痛常位于额窦区，并可放射至顶部或者眼球后；②急性上颌窦炎，头痛位于颧部，并可放射至上颌齿或前额；③急性筛窦炎，头痛位于两眼之间，并可放射至颞部；④急性蝶窦炎，头痛位于枕部、顶部、额部或眼球后。急性鼻窦炎治愈后头痛消失。慢性鼻窦炎所致的头痛往往在临床上并不很典型，一般为持续性钝痛，部位也没有急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作那么明显。

非鼻一鼻窦炎所致的黏膜接触性头痛，往往是位于眼眶周围、眼眶内侧、颞部或颧弓部的间歇性头痛，头痛的程度随患者在直立或平躺的体位变化而变化。应用局部麻醉剂麻醉相应部位，头痛在5分钟内消失。

对于鼻源性头痛仅根据临床症状及体征一般很难做出判断，鼻内镜及鼻窦CT检查对鼻源性头痛具有诊断价值。对于鼻一鼻窦炎所致的鼻源性头痛患者，鼻内镜下能观察到鼻道内的脓性分泌物及息肉等，还能发现在前鼻镜检查时不能发现的许多异常，如中鼻道小息肉，半月裂积脓，钩突、筛泡和中鼻甲息肉样改变等。鼻窦CT检查则可明确显示出是哪组鼻窦的炎症。而对于非鼻一鼻窦炎所致的鼻源性头痛患者，鼻内镜检查则具有更加重要的诊断价值。因为此类患者往往前鼻镜检查和x线平片检查，均未发现明显病灶，但鼻内镜检查则揭示了很有临床价值的征象，如钩突肥大、钩突与中甲接触、中鼻道阻塞、筛泡肥大等，正是这些窦口鼻道复合体的解剖变异和病变引起病人长时期的头痛。当然，个别窦口鼻道复合体变异和病变，有时鼻内镜下亦难以发现，这就需要借助鼻窦的影像学检查。高分辨率CT可清楚地显示窦口鼻道复合体及其变异情况。本专题中提到的中鼻甲气化以及筛泡过度气化所致的鼻源性头痛患者，均是在长期头痛误诊后，经鼻窦冠状位CT检查后明确诊断的。

对于鼻源性头痛的治疗，切除病变组织，纠正解剖畸形，保留鼻腔及鼻窦功能最为重要。治疗中应根据头痛的病因采取不同的治疗方式，仅因鼻腔解剖结构异常致鼻腔、鼻窦引流不畅而引起的真实性头痛(单纯性头痛)，由于鼻腔和鼻窦粘膜无炎性病变，手术以开放中鼻道及半月裂为主。钩突、筛泡、中鼻甲是窦口鼻道复合体的主要结构，这些结构的变异和病变是阻碍鼻窦通气引流的关键；因此，鼻内镜下手术的主要目的是解决这些部位的病变和

结构变异，以期最大限度地保留鼻腔和鼻窦的生理功能。临床最常采用的首推钩突切除术，特别是对那些因钩突肥大等变异而阻塞中鼻道及半月裂的病人，仅需切除钩突问题即可解决；其次，为中筛复合体切除术，可在钩突切除后切除中筛；对于中鼻甲过度气化者，可采用中鼻甲部分切除术，与传统的手术不同，它仅纵形切除外侧半中鼻甲，尽可能保留内侧嗅沟侧)中鼻甲骨质和粘膜，达到既可切除病变改善中鼻道引流，又能最大限度保留中鼻甲生理功能的目的。对于慢性鼻窦炎引起的炎性头痛，手术应彻底切除病变，引流各鼻窦；首先切除钩突，开放上颌窦自然口，清除来源于中鼻甲、筛泡以及上颌窦口处息肉，逐个切除筛房，开放额窦底和蝶窦。

医院耳鼻咽喉科

医院耳鼻喉科配有纤维鼻咽喉镜与内窥镜图像处理系统，手术显微镜，耳科高频电钻，临床型听力计，脑干诱发电位、耳声发射仪，综合工作台等先进医疗设备，广泛开展各类手术，如鼻内镜微创手术治疗鼻息肉摘除、鼻中隔偏曲纠正术、全鼻窦开放术、鼻良性肿瘤手术；喉显微外科对声带息肉、小结、各种良性肿瘤进行切除和功能恢复手术，开展喉癌的全喉切除或半喉切除术、颈淋巴结清扫术；耳显微外科擅长治疗中耳炎、各种改良乳突根治术、鼓室成形术、耳部肿瘤切除术；并能正常开展口腔三大腺体肿瘤切除术。

科室建立听力语言残疾康复指导中心，配合残联进行听力障碍指导与咨询，科室按照学科建设的要求，在耳鼻喉科-头颈外科的建设上已迈出一大步，科室发展规模扩大，专业内容延伸，全科室医务人员把临床、保健集为一体，为社会与群众提供更满意的服务，为建设一流学科、实现技术超越而努力。

来源/医院

作者/廖建春（第二医院耳鼻咽喉科主任医师、教授）

转载请注明：http://www.eoskp.com/wadzz/24653.html