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专家论点鼻型NKT细胞淋巴瘤的治疗选
Blood在9月17日发表了一项来自中国NK/TCL的大型临床研究报道，Yang等认为对于早期鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者，联合放化疗可以改善生存，但是在某些接受放疗的低危患者中，化疗可以省略。医院著名的淋巴瘤专家KwongYL教授就此做了点评，值得我们进一步思考。
NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，是一种罕见的肿瘤，它有地域分布特点，更多见于亚洲及南美人群。它的发病一律与淋巴瘤细胞感染克隆性游离EBV病毒有关。早期鼻型NK/T细胞淋巴瘤是指侵及鼻部、鼻咽、上消化道和引流淋巴结但没有远处组织受累（AnnArborI期和II期）。放疗传统的被认为是非常重要的治疗方式，因为NK/T细胞淋巴瘤对放疗敏感。对于早期患者单独放疗有效率在80%-%，而完全缓解率在50%-%。然而，高达40%的患者可能发生系统性复发，提示在部分看似早期的患者中存在隐蔽的系统性转移。认为加入化疗可能不会使患者获益的观点是基于几项采用蒽环类药物化疗方案的较早期的临床研究，而由于肿瘤细胞表达高水平的P-糖蛋白这些方案对NK/T细胞淋巴瘤细胞基本都无效。
Yang和他的团队研究大样本的NK/T细胞淋巴瘤患者，分析了早期患者中放化疗和联合治疗各自的作用。他们认为单独化疗劣于放疗或联合放化疗。他们更深入的将患者按危险因素分层，这些临床病理危险因素有5种：年龄大于60岁，体能状况ECOG≥2，II期患者，升高的乳酸脱氢酶水平及存在原发肿瘤侵犯周围组织。对于低危组（没有危险因素），放疗、放疗后化疗及化疗的5年PFS分别为79.2%，81.6%和71.5%。同样的，5年OS分别为88.8%，86.9%和86.3%。有意思的是，这些低危组患者预后也可以与早前前瞻性研究中未分层的接受同步放化疗的患者相比。Yang等因此推测，对于低危组患者，在放疗基础上加入化疗并没有改善预后。然而，值得注意的是低危组接受放疗患者的复发率仍然达到18.8%，提示该组中一些患者并不是真正的早期患者。
很大一部分NK/T细胞淋巴瘤患者是可以治愈的。我们只要找出哪些高危组患者能从额外治疗或新方案治疗中获益，我们就可以进一步改善生存。和其他侵袭性淋巴瘤一样，预后模型不仅仅借助于简单的临床病理参数。循环EBVDNA，PET/CT扫描和联合EBVDNA及PET/CT扫描的评估方式可以精确的对危险度分层并预测NK/T细胞淋巴瘤患者鳄鱼后。目前研究者正在投入很多精力去将临床病理参数和这些数据整合以形成更好的预后分层系统。
尽管传统的对于早期患者进行放疗，对于晚期患者却不选取这种治疗方式。采用目前的含有左旋门冬酰胺酶的治疗方式，高达50%的晚期患者在不接受放疗的情况下可以获得持久的缓解，这清楚的告诉我们放疗对NK/T淋巴并不是必需的。
然而化疗被越来越多的认为是一种必不可少的治疗方式。化疗的获益也已被Yang的学者证实。在高危组患者中，化疗后放疗的5年OS达到了72.8%，而单独放疗只有57.9%。Yang等报道放疗后再行化疗反而使预后更差。这项研究毫无疑问的来自于他们提前运用的含有无效的蒽环类药物的方案。而且，采用左旋门冬酰胺酶化疗方案的结果却令人惊讶的劣于其他早期NK/T细胞淋巴瘤临床研究。这可能是由于他们研究者少部分患者采用了不同含有左旋门冬酰胺酶的方案。实际上，前瞻性临床研究已经发现，同有效的化疗相比，同步放化疗和放疗后化疗结果类似。因此，放化疗的顺序可能并不重要。
尽管临床医生仍然会对早期患者进行放疗，单独放疗的高系统性复发失败率，甚至在低危患者中也是如此，提示加入化疗消灭隐藏的系统性播散以优化治疗是必要的。有趣的是，也许今后有可能在某些特定的早期NK/T细胞淋巴瘤患者中合理的忽略放疗，因为需要考虑到放疗的短期/远期毒性，而这可能永久性影响生活治疗，特别是对老年患者。
Yang的学者的研究结果建立在简单的临床病理参数之上，以决定早期鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者是否需要接受单独放疗，这对于资源有限的中心是有意义的，因为这些中心往往无法实施昂贵的检查并且也无法采用复杂的化疗方案进行化疗。而在设备齐全的中心，PET/CT扫描和EBVDNA检测，Yang都没有提到的检查，是应该实施的以求更准确的评估分期和预后。这些检查会更准确的识别那些真正早期局限的患者，并可能开始临床研究来寻找最佳的治疗方式最终使患者得到长久的缓解。
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