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鼻鼻窦炎鼻内用药更新2017
介绍：
鼻-鼻窦炎是炎症性疾病，具有多种病因，其发病机制具有异质性，目前并不清楚。各种宿主-环境之间的相互作用导致鼻部炎症，进而引起促炎产物在鼻窦的释放、伴黏液超分泌的呼吸道上皮损伤和黏液纤毛功能障碍。这可能导致宿主与外在应激之间的不平衡，比如由于类二十烷酸途径缺陷导致阿司匹林不耐受以及因免疫屏障缺陷和生物膜形成导致宿主对葡萄球菌超级抗原的过强反应。
全身药物如口服和静脉注射抗生素和类固醇具有显着的副作用，不能用于长期控制。鼻内用药旨在直接递送药物到炎性组织，并获得较高的局部药物浓度，系统吸收可以最小化以避免严重的不良事件。因此，鼻-鼻窦炎中的鼻内用药被广泛使用，但也有证据显示对一些鼻内用药仍有争议。
一、鼻内类固醇
1.疗效证据
越来越多的证据表明，在CRS发病机制中占主导地位的是炎症而非感染。内在和外在因素参与此复杂的相互作用，包括生物膜形成。葡萄球菌肠毒素，被认为是超抗原，具有结合II类MHC分子抗原-呈递细胞的能力并刺激大量的T淋巴细胞。有先天免疫缺陷，并与适应性免疫组分相关包括炎症细胞及其相关的调解子，已经被认为是发病机制的重要因素。原始CD4+T细胞能分化成至少三个效应子集：Th1、Th2和Th17。细胞因子，主要由上皮细胞产生的IL-25和IL-33，为Th2炎性反应的启动因子；这些因子的分泌障碍可能导致疾病Th2反应中，并引发嗜酸粒细胞炎症。
皮质类固醇为最有效的抗炎药，因此用于控制CRS。与特定细胞质糖皮质激素受体结合后，激活抗炎基因转录、抑制促炎基因转录并减少炎症细胞浸润和细胞因子产生。因此，淋巴细胞的总数及其活性、组织嗜酸性粒细胞总数和流入以及肥大细胞总数均减少。
2.鼻用类固醇治疗急性鼻-鼻窦炎
相关研究表明鼻用类固醇可辅助抗生素用于急性鼻-鼻窦炎的治疗，其疗效显著优于单独使用抗生素；建议轻-中度患者单独使用，而在重度患者中联合抗生素使用。
3.鼻用类固醇治疗慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉
鼻用类固醇可有效改善CRSsNP症状，但在疾病特异性健康相关生活质量和鼻内镜外观上没有更好的作用于，相比于安慰剂。
4.鼻用类固醇治疗慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉
鼻用类固醇对症状控制、减小鼻息肉大小以及鼻内镜术后复发有益。
5.鼻用类固醇治疗儿童鼻-鼻窦炎
鼻用类固醇辅助抗生素可显著提高患儿抗生素治疗慢性鼻-鼻窦炎成功率。
6.不良反应
可增加鼻出血风险，引起局部刺激感；一项安全性研究显示：接受超过4个月鼻用类固醇治疗的儿童患者，其24小时尿游离皮质醇水平相比于安慰剂没有显著差异。
二、盐水冲洗
盐水冲洗用于机械性鼻腔清洁，对于鼻-鼻窦炎患者，主要清除黏液、消除潜力细菌生长培养基、生物膜、抗原、细胞因子以及炎性因子。另外，盐水冲洗滋润鼻黏膜，改善纤毛环境，并进一步促进黏膜纤毛清除能力。
1.盐水冲洗治疗急性鼻-鼻窦炎
目前，鼻腔冲洗可能对儿童急性鼻-鼻窦炎有益，尚未有关于成人急性鼻-鼻窦炎盐水冲洗数据，也没有证据支持使用盐水滴注和喷雾用于急性鼻-鼻窦炎。
2.盐水冲洗治疗慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉
相关研究表明盐水冲洗对于治疗成人CRSsNP有益，可改善鼻部症状。
3.盐水冲洗治疗慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉
盐水雾化相比于其它治疗（比如鼻用类固醇）不能改善CRSwNP的症状，目前尚无关于盐水冲洗效果的具有信服力的数据。
4.盐水冲洗治疗儿童鼻-鼻窦炎
有证据支持儿童急性鼻-鼻窦炎盐水冲洗，但未有关于慢性鼻-鼻窦炎数据。
5.不良事件
没有严重的不良事件，可有鼻灼热感、刺激和恶心。
三、抗生素
1.疗效虽然有越来越多的证据支持CRS发病机制的为炎症而非感染得观念，但普遍认为细菌在启动或加重慢性炎症中发挥重要作用。短期和长期服用抗生素治疗鼻-鼻窦炎已被广泛研究。局部抗生素治疗旨在提供更高的浓度的抗生素直接用于鼻-鼻窦；此外，全身抗生素治疗的全身不良反应可以避免。然而，目前的研究中尚未有支持局部抗生素用于鼻-鼻窦炎的研究。
2.不良事件报道的有咳嗽（雾化抗生素引起支气管收缩）、耳鸣（耳毒性），肾毒性和细菌耐药性尚未有报道，其它的副作用包括刺痛、灼热、皮肤干燥、咽喉不适以及关节痛等。
四、抗真菌药
局部抗真菌治疗CRS主要针对鼻腔和鼻窦的真菌，这种治疗是基于真菌相关炎症性疾病存在于占大多数CRS患者中。
1.临床有效性荟萃分析不支持抗真菌药物用于治疗慢性鼻-鼻窦炎，并有证据反对鼻-鼻窦炎患者使用抗真菌药物。
2.不良事件尚未有严重不良事件报道，副作用可有面部胀痛、鼻塞、鼻涕、哮喘、支气管炎、咳嗽、皮疹、膀胱炎、肌肉酸痛、鼻灼伤、鼻干、鼻出血、皮肤瘙痒和CRS急性加重。
四、抗组胺药
对于轻度急性鼻-鼻窦炎，抗组胺药为最常用的药物；当抗组胺药作为H1受体反向激动剂时，抗组胺药应该在治疗变应性鼻炎中有效，而不是在鼻-鼻窦炎中，因为鼻-鼻窦炎的病理生理学与肥大细胞的组胺释放无关；第一代抗组胺药被错误地用于治疗鼻漏，因为其具有抗胆碱的作用；缺陷在于增加鼻分泌物的粘性，因此其减弱黏液纤毛功能，在治疗鼻-鼻窦炎时，这些作用可潜在地引起更多的害处相比于益处。
1.临床有效性没有数据支持用于ARS、CRSsNP以及CRSwNP的鼻内抗组胺药。虽然没有数据可用，作者不推荐使用是因为抗组胺的机制与鼻-鼻窦炎的病理生理学无关。
2.不良事件没有严重不良事件，其它副作用包括苦味、疼痛、嗜睡、头晕、口干、咽喉痛、鼻腔灼热感、体重增加、恶心以及鼻出血。
五、减充血剂
鼻内减充血剂通常用于缓解鼻腔鼻窦阻塞。通过刺激α肾上腺素受体引起交感神经兴奋进而导致血管收缩和减轻黏膜充血。血管收缩导致鼻黏膜膜体积减少增加鼻腔通气。
1.临床有效性对于CRSwNP，与鼻用类固醇药物联合使用，可显著改善鼻塞、鼻息肉体积、嗅觉功能、峰流速和黏液纤毛清除时间，在停止使用减充血剂后2周仍然显著；尚未有证据支持鼻用减充血剂用于治疗急性鼻-鼻窦炎和CRSsNP；尽管无可用数据，鼻用减充血剂作为辅助治疗可用于减轻急性鼻-鼻窦炎患者的鼻塞症状，单独使用治疗时，鼻用减充血剂应尽量避免使用，并尽可能不要连续使用超过3天；其它的药物，比如鼻用类固醇，可作为长期控制因鼻腔鼻窦炎症引起鼻塞的药物。
2.不良事件鼻用减充血剂介导的血管收缩可引起反弹性充血和持久的黏膜改变，称之为药物性鼻炎，这种现象的一种解释是β-受体刺激持续时间长于α受体刺激；其他解释包括改变血管舒缩度、因对α-肾上腺素能血管收缩机制的“疲劳”而导致副交感神经活动增加。患者通常会为了缓解继发的鼻塞感而增加鼻用减充血剂的频率和剂量，这可以导致快速耐受（减少α受体灵感度和最小化减充血剂效应），此外，鼻用减充血剂可能引起显著的小动脉收缩，导致局部黏膜缺血。然而，当羟甲唑啉与糠酸莫米松鼻喷雾剂联合使用4周时，没有反弹性鼻塞的现象出现；其它的副作用包括瘙痒、刺痛、刺激、水肿和黏膜干燥。
六、表明活性剂
无论药物治疗还是功能性鼻内镜手术治疗，均不能有效去除细菌生物膜（其具有保护嵌入有机体的作用），细菌生物膜可增加抗菌治疗的耐药性。表明活性剂已经以局部盥洗的方式用于消除粘附在鼻-鼻窦黏膜表面的生物膜。婴儿洗发水是一个可用的解决方案，通过改变微生物-表面的界面，婴儿洗发水盥洗可能有助于清除细菌生物膜和增厚的分泌物。1%的婴儿洗发水可作为最佳浓度。
1.临床有效性目前尚没有证据支持使用局部表面活性剂治疗鼻-鼻窦炎。
2.不良事件有因为鼻部和皮肤刺激而导致停药，其它的副作用包括鼻灼热感、头痛、咽喉部后部不愉快的甜味；表面活性剂对黏膜纤毛功能和细胞毒性影响研究显示：可增加纤毛摆动频率，形态评分较差、黏液纤毛清除时间显著增加。
以上鼻用药物使用的总结：
七、装置及递送方式----冲洗、喷剂、滴剂、雾化
作为一项有价值的治疗方式，局部鼻腔治疗已经成为鼻-鼻窦炎综合治疗的一部分；相应的装置和递送方式被不断的研究，旨在最大化局部药物接触受损黏膜。鼻腔冲洗和喷雾为最常用于鼻-鼻窦炎治疗的装置，简便使用、廉价、鼻及鼻窦易渗透以及安全性，这些优点整体促进了装置的效能。正确的技术对于病人可靠的使用至关重要；依据容量和递送的压力可分为以下四种：
1.低剂量和低压装置，例如滴鼻剂
2.低剂剂量和高压装置，例如加压喷雾，加压鼻冲洗
3.大剂量和低压装置，例如使用小壶进行鼻腔灌洗
4.高剂量和高压装置，例如使用挤压瓶或雾化的鼻腔冲洗液
当设备简单使用重力时，压力被定义为低压，例如滴鼻和小壶冲洗；当设备使用电力或手动挤压产生加压流时，被定义为高压；设备的压力产生加压流，例如鼻喷雾剂和雾化；冲洗液大于mL时被定义为大剂量。
在这些装置中，似乎鼻喷雾和滴鼻剂比较简便。尽管鼻冲洗可能更复杂，但清楚的指示可使患者能够顺利使用，患者可以调整冲洗的方法、剂量、压力、温度和张力；例如，高剂量和高压装置可能需要机械的移除较厚的嗜酸性黏蛋白、术后凝结的血块、痂皮以及局部填塞物。相比于其它方法，可重复使用的冲洗设备成本较低，污染是一个主要问题当装置被重复使用，喷雾最昂贵。
八、鼻窦渗透
评估各种递送设备在鼻窦中的渗透性，评估因素包括鼻窦手术、术后囟门大小、头位以及冲洗液的剂量，总结如下：
九、病人体位
一些研究试图探究优势头位，各种常见的头位间下图所示：Mecca头位（a，headdownback）、Mygind头位（b，lyingheadback）和Ragan头位(c，lateralheadlow),此外还有头直立位（headupright）、Vertextofloor、headback以及Bendingoverthesink.（推荐图b和图c头位）
各种不同的头位递送鼻用药物效能比较见下表：
END
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